| Attesttype |
B |
| Navn |
Agnete Victoria Jørgensen |
| Civilstand |
Ugift |
| Fødselsdato (dd-mm-åååå) |
16-10-1917 |
| Fødested |
Roerslev |
| Bopæl |
Roerslev, Nr. Næraa |
| Dødsdato (dd-mm-åååå) |
21-02-1918 |
| Dødssted |
Roerslev, Nørre Næraa |
| Dødsårsag |
Eclampsia i Bronchitis capillaris |
| Yderligere tekst i dokumentet |
Datter af afholdsvært Mads Nørgaard Jørgensen |
| Indtasters bemærkninger |
Bemærk at formularen som er brugt, normalt bruges om voksne. Der skulle i dette tilfælde have været brugt formularen for afdøde børn under 1 år, da afdøde kun er 4 mdr. |